La dermatite atopique (DA) est le nom médical habituel de l'eczéma constitutionnel, ou eczéma atopique.  Elle est définie comme une dermatose prurigineuse, récidivante, touchant avec prédilection les plis de flexion. Elle est souvent associée à une sécheresse cutanée (xérose). En pratique, le diagnostic est simple et le traitement local suffit à améliorer la quasi-totalité des cas.

C'est la première manifestation, qui souvent restera la seule, du terrain atopique (rhinites allergiques, asthme, allergies alimentaires).

C'est une maladie fréquente dans la petite enfance, atteignant environ 10% des nourrissons et qui tend à augmenter régulièrement, particulièrement dans les pays industrialisés.

De nombreux points divisent les médecins confrontés à la prise en charge de la DA (place de l'allergie alimentaire, intérêt préventif ou curatif de l'allaitement maternel, modalités d'utilisation des dermocorticoïdes, place du tacrolimus (Protopic®), etc.)

La DA est une maladie compliquée, car comportant de nombreuses causes, mais qui associe trois types de facteurs favorisants :

- des facteurs génétiques. Cinquante à 70% des enfants atteints de DA ont un parent atteint de DA, d'un asthme ou d'une rhinite allergique ;

- une altération de la barrière épidermique (déficit en filaggrine, excès de protéases) qui rend la peau sèche et anormalement sensible à toutes les agressions ;

- une tendance aux sensibilisations allergiques à IgE.

Aspects cliniques.

Les enfants ont la peau normale à la naissance. La DA débute le plus souvent au cours des trois premiers mois de la vie. Il s'agit d'un eczéma, fait de plaques érythémateuses à contours émiettés et à surface rugueuse, qui vont ensuite se couvrir de petites vésicules, suintantes puis croûteuses.

Chez le nourrisson, la  DA débute en général sur le front et les joues. Puis elle s'étend sur le visage, et atteint aussi le tronc et les faces d'extension des membres. Le prurit est le signe essentiel de la DA. Il peut manquer au tout début mais vient rapidement au premier plan, perturbant la vie quotidienne de l'enfant et de sa famille.

L'état général est conservé. En l'absence de surinfection, il n'y a pas d'adénopathies (augmentation du volume de certains ganglions) ni de fièvre.

Quand tester les nourrissons porteurs d'un eczéma atopique ?

Dans la majorité des cas, les examens complémentaires sont inutiles mais peuvent être nécessaires dans certaines conditions. Quels que soient les résultats, ils doivent cependant être évalués selon l'histoire clinique de l'eczéma.

Les différents tests.

Les prick tests. Les allergènes testés sont faits en fonction de l'âge, selon l'environnement et régime de l'enfant. Ils n'ont cependant pas valeur diagnostic « d'allergie » et doivent être complétés par d'autres tests comme le dosage sanguin des anticorps (IgE spécifiques) et éventuellement par un test d'ingestion de l'aliment suspect (test de provocation par voie orale).

Les patch tests. Ils seront réalisés lorsqu'une suspicion d'allergie de contact ajoutée existe (cosmétiques, corticoïdes, etc.).

Quand demander des tests allergologiques ?

• 1. Eczéma grave de l'enfant avec échec du traitement, même sous allaitement maternel (certains allergènes alimentaires ingérés par la mère peuvent se retrouver dans le lait).
• 2. Enfant porteur d'un eczéma qui ne grossit ou ne grandit pas normalement.
• 3. Enfant porteur d'un eczéma avec autres problèmes associés: réaction immédiate à un aliment (urticaire, asthme, vomissements, diarrhées, etc.), manifestations respiratoires, signes d'une allergie de contact (eczéma localisé dans des zones inhabituelles comme les fesses, les paumes, les plantes, eczéma résistant au traitement ou s'aggravant anormalement).

D'autres situations restent discutées comme, un reflux gastro-œsophagien, parent ayant eu un eczéma grave, survenue de l'eczéma avant 3 mois. Il manque d'études pouvant conduire à pratiquer des tests d'allergie dans ces cas.

Le traitement est simple, mais il faudra bien apprendre aux parents à le mettre en œuvre correctement.  Les objectifs sont de traiter les poussées et de prévenir au maximum les récidives par une prise en charge longue.

Mettre en œuvre le traitement

1. S'assurer de l'absence de complication

• Les surinfections bactériennes, le plus souvent staphylococciques, se manifestent pa  r un aspect croûteux suintant ou purulent, des plaques érythémateuses œdémateuses, des adénopathies, une altération de l'état général, de la fièvre. Une surinfection nécessite la prescription d'antibiotiques anti-staphylococciques oraux pendant quelques jours.
• L'herpès témoigne d'une primo-infection herpétique sur terrain atopique. Il se manifeste par des vésicules ombiliquées.
• La généralisation de l'eczéma réalise une érythrodermie.

Ces complications peuvent nécessiter une brève hospitalisation.

• Hygiène cutanée pour prévenir les surinfections ;
• Hydratation régulière de la peau pour renforcer la barrière épidermique ;
• Anti-inflammatoires locaux (dermocorticoïdes en première intention) pour maîtriser les poussées d'eczéma.

L'ordonnance comprend donc :

1) Des soins de peau.

• la prescription d'un bain quotidien, pas trop chaud (32-33°C) pour éviter la vasodilatation facteur de prurit, et adouci par une huile de bain :
• une toilette avec un pain ou un nettoyant liquide dermatologique (et pas un savon irritant), suivie d'un rinçage doux
• l'application sur tout le corps, en dehors des lésions d'eczéma suintant, d'un émollient neutre. Il convient d'insister sur l'importance de ce traitement hydratant. Il renforce la barrière épidermique, contribue à calmer le prurit et diminue le besoin de dermocorticoïdes.

2) Une corticothérapie locale.

• Les dermocorticoïdes sont très efficaces dans l'eczéma de l'enfant, mais évidemment cette efficacité n'est que suspensive. Il faut que les parents le sachent et le comprennent, de façon à éviter deux écueils : continuer le traitement de façon excessive, ce qui exposerait à des effets secondaires (quasiment jamais observés actuellement), ou à l'opposé les abandonner, ce qui revient à laisser l'eczéma se chroniciser et s'aggraver.
• Les principes généraux de la corticothérapie locale dans la DA de l'enfant sont :
  • Utiliser une crème, efficace dans toutes les localisations. Débuter par un dermocorticoïde de puissance moyenne (désonide), et limiter les plus puissants (bétaméthasone, etc.) à de courtes durées sur de petites surfaces ;
  • En phase aiguë, on applique le dermocorticoïde, en petites quantités, tous les jours, une seule fois par jour (en général le soir après le bain) ; puis rapidement on espace les applications (une à deux par semaine)
  • Point essentiel, il faut contrôler les quantités utilisées : pas plus de 15 g le premier mois pour un nourrisson de moins d'un an, approximativement. Ensuite, 15 g doivent suffire pour deux à trois mois.
  • S'assure  r que ce traitement est bien compris, bien accepté, bien effectué, et efficace.
  • Dans certains cas, il peut être prescrit du tacrolimus (Protopic 0,03% chez l'enfant de plus de 2 ans.

3) Les parents peuvent avoir des difficultés à prendre en charge l'eczéma, à effectuer les soins, à en comprendre l'intérêt. Des consultations fréquentes et attentives sont alors nécessaires pour obtenir leur adhésion et un traitement efficace.

• La DA est une maladie bénigne mais chronique, et un traitement efficace nécessite une prise en charge ouverte. Celle-ci passe obligatoirement par des consultations longues, incluant une dimension éducative. Il ne faut pas seulement parler, mais également écouter, car les parents ont leur opinion sur l'eczéma, ses causes, ses traitements.
• Ecouter certaines croyances pour les corriger. Ces croyances sont nombreuses : l'eczéma est dû aux poussées dentaires, à la digestion, à l'eau, aux bains, etc. Tout ceci doit être corrigé, et il faut insister sur le fait que l'eczéma est une maladie de peau, qui se soigne par la peau. Beaucoup de parents croient aussi que le fait de guérir l'eczéma provoque (fait sortir) l'asthme. C'est le contraire qui est vrai : en traitant la peau, on limite le risque de sensibilisation aux pneumallergènes.
• Rassurer sur la bonne tolérance et la très grande efficacité des dermocorticoïdes. Une autre fausse croyance, très répandue, concerne les effets secondaires des dermocorticoïdes. En réalité, les dermocorticoïdes utilisés correctement sont très efficaces et très bien tolérés. Les effets secondaires qui ont pu être observés, et qui sont abondamment détaillés sur les notices des médicaments, l'ont été en cas d'utilisation excessive et prolongée. Il convient aussi de préciser que ce qu'on appelle « la cortisone » en matière d'eczéma concerne des crèmes, qui n'ont absolument pas les effets secondaires des comprimés oraux.
• Rassurer sur l'excellent pronostic à long terme. Dans la grande majorité des cas, l'eczéma connait quelques poussées au cours de la petite enfance, puis disparaît, sans laisser de cicatrice. Certes, certains eczémas durent au-delà de deux ans et parfois même jusqu'à l'âge adulte, mais c'est rare. Et on donne aux enfants les meilleures chances de guérir rapidement en les traitant tôt et efficacement.
• Revoir rapidement l'enfant pour s'assurer qu'il est amélioré et réévaluer l'information/éducation nécessaires. Une nouvelle consultation doit être programmée après une à deux semaines, car à ce moment l'enfant sera très amélioré, les parents auront retrouvé confiance et optimisme et seront plus réceptifs aux conseils concernant le traitement d'entretien, la prévention et le traitement des éventuelles futures poussées.