Une carence en vitamine D affecte profondément le développement osseux, la santé, et a longtemps altéré la survie des enfants des grandes villes occidentales avant la découverte de la vitamine D. L'insuffisance en vitamine D est fréquente chez la personne âgée et presque constante chez les vieillards. Cette carence a également été mise en évidence chez des immigrants à peau pigmentée. En effet, l'apport alimentaire en vitamine D est généralement faible.

La synthèse de la vitamine D étant à près de 90 % fabriquée dans la peau après exposition solaire (UVB), plusieurs personnalités du monde médical et de l'industrie des UV-esthétiques se confrontent. Les UVB qui sont capables de synthétiser la vitamine D mais aussi susceptibles d'endommager l'ADN, provoquant le bronzage et le coup de soleil et le risque de cancer cutané (notamment le mélanome).

Si besoin (petits enfants, etc.), il faut éviter l'excès d'exposition au soleil et préférer la supplémentation orale en vitamine D.

Diagnostic de la carence en vitamine D

Le taux de calcidiol (25OHD), qui est la forme inactive du calcitriol reflète les stocks en vitamine D. Bien que le calcitriol soit la forme active de vitamine D, il ne doit pas être dosé dans le sang pour déterminer le statut en vitamine D. En effet, en cas d'insuffisance en vitamine D, le calcitriol peut être normal, voire augmenté. On peut donc aboutir à la situation paradoxale d'un sujet ayant un taux élevé de forme active de vitamine D et un taux bas de 25OHD.

La concentration sanguine de 25OHD suit un cycle saisonnier avec une diminution de la concentration en hiver : les valeurs les plus basses sont donc trouvées en Janvier-Mars, les valeurs les plus élevées au début de l'automne.

Dans la plupart des études, les définitions retenues sont :

• l'insuffisance pour une concentration de 25OHD ≤  50 à 75 nmol/L et,
• la carence pour une concentration ≤ 25 nmol/L.

Apports en vitamine D.

Ils sont de 3 ordres, l'alimentation, l'exposition solaire et la supplémentation orale.

En France, les apports nutritionnels quotidiens conseillés en vitamine D sont,

• de 400 UI (10 mg/j) pour les enfants de moins de 3 ans, les adultes et les femmes enceintes,
• et de 200 UI (5 mg/j) pour les enfants de plus de 3 ans jusqu'à l'âge adulte.
• Toutefois, des apports supérieurs seraient nécessaires chez l'adulte, de l'ordre de 800 à 1000 UI par jour pour atteindre des taux de 250HD de 75 nm/l.

Ces taux doivent être interprétés en fonction de l'apport calcique alimentaire, puisqu'une ration alimentaire faible en calcium nécessite des taux plus élevés de vitamine D pour permettre une absorption calcique digestive suffisante. Ces apports doivent également être interprétés en fonction de l'exposition solaire, et doivent être plus élevés chez les sujets à peau foncée, sous les latitudes où l'ensoleillement est insuffisant, chez les personnes âgées, chez les sujets alités et chez les sujets ayant une activité dans des bureaux sans activité en plein air. D'autres facteurs contribuent à des besoins accrus en vitamine D, tels que le sexe féminin, le tabagisme, le surpoids.

L'intoxication à la vitamine D est extrêmement rare.

Elle a été observée pour des concentrations de 25OHD de 374 nmol/l). L'intoxication à la vitamine D conduit à une augmentation de l'élimination dans les urines du calcium avec un risque de lithiase urinaire, et à une hypercalcémie avec hyperphosphatémie. L'administration de 10 000 unités de vitamine D3 par jour pendant 5 mois n'a pas causé d'effets secondaires tout comme l'administration de 100 000 UI de vitamine D3 tous les 4 mois pendant 5 ans. Des doses de 4 000 UI/j de vitamine D3 pendant 3 mois et de 50 000 UI/j pendant 2 mois ont été administrées sans toxicité. Il n'existe pas de risque de toxicité liée la synthèse cutanée de vitamine D. Il n'existe pas de données sur la tolérance d'administration de vitamine D pendant de nombreuses années (au-delà de 5 ans). Des cas d'hypervitaminose peut survenir dans certaines maladies (sarcoïdose, tuberculose, certains lymphomes du fait de la production extrarénale de 1,25(OH)₂D.  Même si le foie métabolise la vitamine D, l'insuffisance hépatique n'est pas une contre-indication à la supplémentation en vitamine D.

Traitement du déficit en vitamine D.

Apports alimentaires.

Les aliments contenant de la vitamine D sont peu nombreux.

La vitamine D est présente dans les huiles de foie de poissons, dans certains poissons gras (sardines, harengs, maquereaux), dans le jaune d'œuf et dans le foie de veau. Pour couvrir les apports quotidiens, il faut 1 cuillère et demie d'huile de foie de morue ou 20 sardines, ou encore 22 œufs durs.

Il ne faut donc pas compter sur l'alimentation pour satisfaire les besoins en vitamine D.

Exposition solaire

Dans l'histoire de l'humanité c'est peut-être le témoin d'une adaptation de l'Homme. Au fur et à mesure de la migration de l'Homme de l'Afrique vers des régions moins ensoleillées, la pigmentation a diminué pour améliorer l'efficacité de cette synthèse.

Le rayonnement UV étant le principal facteur impliqué dans l'apparition du mélanome et des autres cancers de la peau, la limitation de l'exposition solaire constitue l'une des principales mesures visant à les éviter. Du fait de la rapide augmentation d'incidence de ces cancers, leur prévention est devenue un problème de santé publique. Des campagnes d'information contre les dangers du soleil ont donc été mises en place dans divers pays. Elles sont basées sur la diffusion de conseils visant à limiter l'exposition solaire ; toutefois, l'exposition solaire a un rôle essentiel dans la synthèse de la vitamine D dans la peau sous l'action des UVB.

Par conséquent, l'hypothèse d'un effet négatif des messages de protection solaire a été évoquée : elles pourraient entraîner une exposition solaire insuffisante, privant ainsi la population des bénéfices des rayons ultraviolets. Toutefois, nul ne sait quelle est la dose d'UV pour lesquels leurs bénéfices dépassent leurs inconvénients.

Chez le nourrisson, aucune recommandation ne conseille une majoration de l'exposition solaire, compte-tenu du risque à long terme de l'exposition solaire précoce dans l'enfance sur les cancers de la peau, la recommandation de ne pas exposer au soleil les enfants de moins d'1 an ne fait l'objet d'aucune contestation.

Chez l'enfant et l'adolescent, puisque les apports alimentaires naturels sont pauvres et que la photosynthèse cutanée représente la principale source naturelle de vitamine D, l'intérêt d'une exposition solaire modérée a été suggéré. En effet, les recommandations australiennes et néo-zélandaises sur les apports en vitamine D considèrent que si l'enfant n'a pas de facteurs de risque (pigmentation cutanée, maladie chronique) et peut pratiquer une activité régulière en plein air, la supplémentation alimentaire en vitamine D ne doit pas être systématique, préférant donc implicitement dans ce cas une exposition solaire modérée à un apport alimentaire.

Chez l'enfant, le risque ultérieur de cancer cutané lié à une exposition solaire trop intense est particulièrement élevé, alors que les besoins en UVB pour la photosynthèse de vitamine D sont moindres que chez l'adulte, car les capacités à former de la vitamine D dans la peau diminuent avec l'âge.

L'exposition solaire est souvent insuffisante en Europe du Nord, comme l'a montré une étude en Grande-Bretagne où seuls 58 % des adolescents recevaient une dose hebdomadaire d'UVB sur les mains et le visage, ce qui correspond aux doses considérées comme suffisantes pour la synthèse de vitamine D. Chez les enfants qui ne reçoivent déjà pas assez de soleil du fait de leur mode de vie (hospitalisation prolongée, maladie chronique, habitat urbain, latitudes élevées...), l'augmentation de l'exposition solaire risque donc fort de ne pas être réalisable en pratique.

Chez les enfants à peau mate et foncée, la photosynthèse naturelle est déjà limitée. Il est probable que l'augmentation de la durée d'exposition solaire soit peu efficace puisqu'il existe une limite physiologique à la photosynthèse de vitamine D. En outre, l'exposition solaire sur de grandes surfaces cutanées pendant l'hiver sous des latitudes élevées comme en Europe du Nord est souvent limitée même lors d'activités de plein air, en raison de la nécessité d'une protection vestimentaire contre le froid et les intempéries.

Chez l'adulte, les recommandations australiennes et néozélandaises concernant la vitamine D sont bien plus précises et détaillées. Elles conseillent en premier lieu une exposition solaire correspondant à un tiers de la dose minimale donnant un coup de soleil pour un phototype I à II sur environ 10-15 % de la surface corporelle : visage, mains et avant-bras, tout en déconseillant une exposition solaire incontrôlée entre 10 heures et 14 heures pendant l'été. Ces conseils s'appuient sur l'estimation selon laquelle une exposition correspondant à un coup de soleil minime équivaut à un apport oral de 10 000 UI de vitamine D. Elles s'accompagnent d'un tableau détaillant les temps d'exposition conseillés en fonction de l'horaire, de la saison et du lieu d'habitation, et précisent que les temps d'exposition doivent être 3 à 4 fois plus élevés pour les peaux plus pigmentées.

Ce n'est que lorsque l'exposition solaire n'est pas réalisable qu'une supplémentation alimentaire quotidienne de 400 UI est conseillée.

Ces conseils de prévention de la carence en vitamine D chez l'adulte privilégient donc l'exposition aux UVB, qui est effectivement la principale voie naturelle d'apport de la vitamine D dans l'organisme.

 L'indication d'une exposition solaire modérée doit être faite au cas par cas, car elle peut être pertinente pour certaines personnes et totalement inadaptée pour d'autres (certaines personnes ont un risque plus élevé de cancer de la peau), alors que chez d'autres, le risque de carence en vitamine D est suffisamment important pour qu'elle soit recherchée et supplémentée si nécessaire. Ces conseils font donc largement appel à la responsabilité individuelle et incitent le public à faire la démarche de s'informer.

Les recommandations les plus récentes insistent plus sur les dangers d'une exposition brève et intense (ce qui se fait dans les salons de bronzage) sans remettre en cause les bienfaits d'une exposition solaire modérée et contrôlée avec nécessité de prendre en compte l'indice UV et en n'appliquant une photoprotection stricte que lorsque l'index UV est égal à 3 ou plus,

Par exemple, pour assurer des apports en vitamine D corrects, on peut s'exposer 5 à 10 minutes bras et jambes tous les jours entre 10 h 00 et 15 h 00 au printemps, été et automne.

Supplémentation par voie orale

Chez le nourrisson, avant l'âge d'1 an, la supplémentation en vitamine D est systématique, soit sur prescription, soit dans le lait artificiel. Un groupe de travail australien et néo-zélandais considère que la prévention de la carence en vitamine D chez le nouveau-né devrait passer par un contrôle des taux sériques de vitamine D chez la mère au premier trimestre de la grossesse. En cas de carence avérée, elle devrait être traitée par 3000 à 5000 UI de vitamine D par jour jusqu'à obtention de taux d'au moins 50 nmol/l. La supplémentation systématique des femmes enceintes en vitamine D est controversée selon les pays.

Elle semble elle aussi fréquente, même dans des régions ensoleillées telles que les Émirats Arabes Unis, du fait du mode de vie à l'intérieur pour se protéger du soleil, du phototype plus élevé, et d'un apport alimentaire insuffisant en l'absence de supplémentation. Des études ont aussi attiré l'attention sur le risque l'hypovitaminose D comme conséquence des coutumes vestimentaires limitant l'exposition solaire dans les pays de faible ensoleillement

Exemple de protocole, d'après Souberbielle JC et al. (qui doit être prescrit par un médecin).

Etape 1. Correction d'une carence en vitamine D3 jusqu'à une concentration sanguine de 75 nmol/l.

• 250HD < à 25 nmol/l : 100 000 UI vitamine D3 toutes les 2 semaines pendant 2 mois
• 25OHD de 25 à 50 nmol/l : 100 000 UI Vitamine D3  toutes les 2 semaines pendant 1,5 mois
• 25OHD entre 50 et 75 nmol/l : 100 000 UI vitamine D3 toutes les 2 semaines pendant 1 mois

Etape 2. Traitement d'entretien, en fonction de taux de 25OHD.

• Soit 100 000 UI de vitamine D3 tous les 2 à 3 mois,
• Soit 800 à 1200 UI de vitamine D3 tous les jours (qui sont associées à du calcium dans cette posologie et nécessitant une prescription médicale)