C'est l'existence de taches brunes sur certaines zones du visage qui apparaissent après une exposition solaire. L'exposition naturelle au début du mois de mai, en se promenant ou,  derrière un pare-brise de voiture est suffisante pour que ces taches brunes disgracieuses apparaissent.

Le traitement est souvent décevant, bien que de bons résultats puissent être obtenus sur certains mélasmas vus précocement. Dans d'autres cas, malgré le retentissement psychologique important, il faut savoir résister à l'acharnement thérapeutique et se résigner à la prescription d'un maquillage couvrant.

Les taches brunes se développent lentement et symétriquement.

Elles ont des bords irréguliers nettement démarqués de la peau normale et leur couleur varie du brun clair au brun foncé. Le mélasma apparaît le plus souvent chez les femmes utilisant une contraception orale ou pendant la grossesse (masque de grossesse). On peut cependant l'observer en dehors de ces situations, voire chez l'homme.

Leur situation sur le visage peut varier :

• au centre du visage (le plus fréquent) : atteinte des joues, du front, du menton et de la lèvre supérieure.
• atteinte des joues et du nez.
• atteinte de la mâchoire inférieure.
• atteinte de la lèvre supérieure et du menton.

Le masque de grossesse devient plus foncé en été et diminue en hiver et ce, pendant plusieurs années.

Pourquoi le mélasma apparaît-il ?

Les mélanocytes qui se situent dans les zones du mélasma sont « hyperexcitables » et travaillent beaucoup plus à ces endroits ce qui provoque un « excès de bronzage » et l'apparition des taches brunes souvent disgracieuses.
On ne connaît pas la cause de cette augmentation de la pigmentation, mais on sait qu'elle est favorisée par plusieurs facteurs :

• Les hormones féminines (œstrogènes et progestérone). L'augmentation de celles-ci pendant la grossesse ou la prise de certaines pilules contraceptives peuvent stimuler certains mélanocytes.
• L'exposition solaire. Le mélasma est en général révélé par les premières expositions solaires et est souvent aggravé au printemps et en été.
• Une augmentation du nombre des vaisseaux sanguins cutanés pourrait être associé à la survenue du melasma.
• Le nettoyage du visage. Certains pensent qu'un démaquillage trop violent pourrait stimuler la fabrication de pigment par les mélanocytes impliqués dans le mélasma.

Qu'observe-t-on si l'on regarde la peau avec un microscope ?

• dans la partie superficielle de la peau (épiderme)
• dans une partie plus profonde de la peau (derme) ; c'est comme si le pigment « était tombé ».
• dans les deux (forme mixte)

Ceci est très important à reconnaître, car lorsque le pigment est « tombé » dans le derme, le mélasma est très difficile à faire disparaître. On peut essayer de voir où se situe le pigment grâce à une lampe émettant de l'ultraviolet, appelée « lampe de Wood ». Lorsque le pigment est superficiel, il existe une augmentation de contraste entre la peau saine et la peau atteinte : le mélasma apparaît beaucoup plus foncé. Par contre si cette différence n'existe pas, c'est que le mélasma est beaucoup plus profond et que son traitement sera très difficile. Cependant cet examen est beaucoup moins sûr lorsque le pigment est superficiel et profond, et chez les femmes ayant une peau foncée (la peau est partout très pigmentée).

Traitement du mélasma.

Il faut non seulement utiliser des produits et/ou des techniques dépigmentants, mais aussi lutter contre les facteurs qui pourraient l'aggraver.

Règles d'hygiène.

1. Diminution de l'irritation du visage lors du démaquillage. Cette irritation lors d'un démaquillage trop « appuyé » pourrait stimuler les cellules impliquées dans l'hyperpigmentation du visage. Il faut donc utiliser des produits de démaquillage doux avec un coton, un lait de toilette ou une eau nettoyante. Pour minimiser le risque d'irritation, il ne faut pas utiliser de produits de maquillage qui sont difficiles à enlever et qui demandent des frictions énergiques.
2. Protection contre le soleil. Le soleil a  un rôle important, car le mélasma augmente au printemps et diminue en automne. Il faut donc appliquer, mais seulement sur les zones qui sont trop pigmentées, une crème solaire très forte (SPF 50+). Sur le reste du visage, on applique une crème solaire plus faible (SPF 15 à 20). Ainsi, on peut obtenir une diminution du masque de grossesse en faisant bronzer la peau. Il est important d'utiliser une crème fluide qui ne soit pas trop difficile à enlever.
3. Certains produits cosmétiques pourraient aggraver le mélasma s'ils contiennent certains parfums photosensibilisants. Donc, attention.

4. Enfin, si certaines pilules contraceptives peuvent aggraver le mélasma, il faudrait utiliser un autre type de contraception, ce qui n'est pas toujours facile.

Les produits dépigmentants.

Les agents dépigmentants sont nombreux. Leur but est de diminuer la fabrication de mélanine (pigment) et/ ou de la détruire. Les plus fréquemment utilisés sont décrits ci-après.

L'hydroquinone.

C'est le traitement qui reste toujours le plus efficace et le moins cher. Il doit donc être utilisé en première intention, sous surveillance médicale.

• Elle est utilisée à une concentration de 2 à 5%, voire plus. Elle modifie la fabrication et la distribution de mélanine par les mélanocytes dans la peau.
  Il existe un délai d'action de 1 à 2 mois avant d'avoir un bon résultat.
• On l'applique en général le soir, car elle peut être irritante avec l'exposition solaire du jour ; elle doit être associée à l'application de produis antisolaires pendant la journée.
• L'hydroquinone est souvent irritante et risque, si elle est mal appliquée, d'aggraver les taches. Il faut donc en appliquer très peu et éventuellement ne l'appliquer qu'un jour sur deux. Pour diminuer cet effet gênant, on ajoute un peu de cortisone. Certains médecins rajoutent de la trétinoïne : elle diminue la fabrication de pigment et augmente la vitesse d'élimination des cellules mortes de la peau. Malheureusement cette substance est très irritante et agit très lentement.
• Si l'hydroquinone est appliquée en dehors des taches brunes, il est possible de dépigmenter la peau normale et d'avoir un halo plus clair autour des taches.
• Les risques, si elle est utilisée très longtemps, peut se compliquer de l'apparition de taches blanches en confettis (destruction des mélanocytes) et d'ochronose.
• Il ne faut pas l'appliquer plus de 6 mois et essayer rapidement d'espacer la fréquence des applications.

Les extraits de plantes.

Ils sont décrits dans une autre page et peuvent contenir de l'arbutine (Uvea ursi), de la glabridine (extrait de Glycyrrhiza galba), de l'acide kojique, du rucinol, etc.

Les peelings.

Il faut être très prudent si ces méthodes sont utilisées. En effet, les mélanocytes hyperréactifs du mélasma sont très sensibles à tous les gestes agressifs qui provoquent une inflammation qui peut se compliquer d'une aggravation des taches foncées.

Les peelings chimiques (élimination des couches de l'épiderme) font surtout appel aux peelings superficiels qui contiennent des acides de fruits (alpha-hydroxyacides ou AHA) ou de l'acide salicylique (BHA). Leur avantage est qu'ils sont peu irritants avec moins de risque de complications. Pour obtenir une dépigmentation appréciable, il faut multiplier les peelings avec un intervalle d'un mois entre chaque séance. Les résultats ne sont malheureusement pas toujours bons.

Les lasers.

Les différents lasers récemment utilisés ne paraissent pas plu efficaces que l'hydroquinone. Ils peuvent parfois aggraver le mélasma. Dans certains cas, ils favorisent « la chute de pigment » en profondeur.

Les lasers Q-switched. Ces lasers sont aussi utilisés pour les détatouages. Leur but est de « casser » la mélanine présente dans les taches du mélasma et de la faire ensuite détruire par certaines cellules de la peau.Ils pourraient détruire les mélanocytes (si les séances de lasers sont trop nombreuses ?) donnant un aspect inesthétique de taches blanches sur le mélasma.La tendance actuelle est d'utiliser des lasers qui ne donnent pas trop d'énergie, mais ils ont une efficacité modérée et peuvent se compliquer aussi de l'apparition de petites taches blanches en confetti.

Les lasers à colorant pulsé.Ces lasers sont en général utilisés pour traiter les problèmes vasculaires (angiomes, couperose, etc.). Comme il est suspecté que le mélasma est associé à des problèmes vasculaires, ces lasers ont été essayés chez quelques personnes, associés à des crèmes dépigmentantes contenant de l'hydroquinone à 4%). Malheureusement, l'efficacité n'a été retrouvée que chez les femmes à peaux claires ; chez les personnes à peaux foncées, le melasma ne s'est pas amélioré ou s'est aggravé.

Les lasers ablatifs (CO2, erbium, CO2 fractionné) n'ont été pratiqué que chez quelques personnes et pas montré d'efficacité statistiquement valables.

Conclusion.

La dépigmentation peut être obtenue dans un délai de 6 à 12 mois sur certains mélasmas « superficiels » grâce à l'utilisation de produits dépigmentants qui peuvent être associés à des peelings superficiels. Les résultats sont d'autant plus meilleurs que les femmes ont une peau claire. Une fois la dépigmentation obtenue, il faut poursuivre une protection solaire à partir du printemps et éviter les démaquillages trop énergiques sur le visage. les lasers n'ont pas encore montré de supériorité par rapport aux traitements les plus anciens.

Causes éventuelles de l'échec d'un traitement dépigmentant après 6 mois.

• prise de pilule contraceptive oestro-progestative chez les femmes à peau foncée,
• traitement dépigmentant trop précoce en fin de grossesse ou avant l'arrêt de l'allaitement,
• insuffisance de protection solaire en période ensoleillée,
• persistance de démaquillage trop agressif,
• traitements trop irritants (trétinoïne, peelings, etc.)
• pigment trop profond.

Sources bibliographiques.

• Gauthier Y. Mélasma : prise en charge globale. EMC- Dermatologie Cosmétologie. 2004 ; 1 : 113-122.
• Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HE. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sc. 2007;46:111-116.
• Grimes PE, Bhawan J, Guevara IL et al. Continuos therapy folloxed by maintenance therapy regimen with tripe combination cream for melasma. 1 Am Acad Dermatol 2010.
• Jeong SE, Shin JB, Yeo UC et al. Low fluence Q-switched Neodynium-dopped Yttrium Aluminium Garnet laser for melasama with pre- or post-treatment triple combination cream. Dermatol Surg 2010; 36: 1-10.
• Kim MJ, Kim JS, Cho SB. Punctate leucoderma after melasma using 1064 Q-switched Nd :YAD laser with low pulse energy. JEADV 2009; 23: 960-962.
• Wattanakrai P, Mornchan R, Eimpunth S. Low-fluence Q-switched Neodium-doped Yttrium Aluminium Garnet (1.064 nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dematol Surg 2010; 36: 76-87.
• Lee HS, Won CH, Lee DH et al. Treatment of melasma in asian skin using fractional 1550 nm laser: an open clinical study. Dermatol Surg 2009; 35: 1499-1504.