L'histamine est une substance synthétisée par de nombreuses cellules et surtout par les mastocytes et les polynucléaires éosinophiles.
Libérée par ces cellules, elle agit dans l'organisme en se fixant sur 3 récepteurs et va induire plusieurs réactions de l'organisme,

1. par les récepteurs H1 : contraction des bronches, dilatation des vaisseaux sanguins, responsable notamment de l'urticaire, de la crise d'asthme
   
2. par les récepteurs H2 : sécrétion de sucs par l'estomac. Avec les récepteurs H1, ils induisent aussi une dilatation des vaisseaux sanguins.
   
3. par les récepteurs H3 :action sur le cerveau en provoquant l'éveil.

La libération de l'histamine peut être de nature allergique et non allergique, par stimulation directe (piqûre d'ortie) ou par l'intermédiaire d'une substance libérée par les fibres nerveuses (substance P).

Les antihistaminiques vont s'opposer soit à la fixation sur les récepteurs, soit à la libération ou la synthèse d'histamine par les cellules.

Indications

Urticaire. C'est l'indication principale en dermatologie.

Urticaire aiguë : le traitement sera puissant et ne durera que 1 à 2 semaines.
Il peut être associé,

• dans les formes diffuses à un traitement par des corticoïdes pris par voie buccale, qui ont souvent une action plus rapide.
• Cependant dans certains cas résistants on devra associer de la Polaramine® injectable (3 ampoules par jour en intra-musculaire), pendant quelques jours. Elle est souvent très efficaces, mais a un effet de somnolence important à prendre en compte
• On choisira les antihistaminiques H1 de « seconde génération », tels que la cétirizine, la desloratadine, la fexofénadine.

Urticaire chronique : le traitement sera prolongé ; il peut être difficile à être d'emblée efficace.
Il est souvent nécessaire de changer de molécules, voire de les associer.

• En première intention, il faut prescrire les antihistaminiques H1 de « seconde génération », qui ont le moins d'effets secondaires.
• En cas d'échec de ce traitement, on pourra associer :
  • des antihistaminiques sédatifs chez les sujets anxieux, comme le dichlorhydrate d'hydroxyzine (Atarax®),
  • des antihisatminiques ayat une action légèrement anti-dépressive, comme lla doxépine (Quitaxon®, Sinéquan®), en respectant les contre-indications et les modalités de prescription.
  • l'exclusion de certains médicaments.
  • un régime alimentaire qui ne comportera pas trop d'aliments aggravant l'urticaire et les corticoïdes par voie générale sont en principe contre-indiqués.
  • l'association à des antihistaminiques H2 est rarement efficace et devra être prescrite hors A.M.M.

Dermatoses prurigineuses

1. Le prurit. Les antihistaminiques H1 ne sont pas toujours efficaces.
2. Piqures d'insectes. On peut associer un corticoïde local.
3. Autres indications où ils ont une efficacité modérée : dermatite atopique, sauf si un effet de somnolence est recherché pour atténuer le prurit, notamment nocturne.

Indications non dermatologiques.

1. Rhinite allergique
2. Surdosage dans les désensibilisations
3. Prévention d'un choc induit par une anesthésie ou l'injection d'un produit de constrate iodé
4. Mal des transport
5. Vertige de Menière
6. Migraine

Comment agissent-ils ?

Bloquer les effets de l'histamine par :

• les antihistaminiques qui sont de 2 types, les anti-H1 et les anti-H2
• et les antidépresseurs tricycliques doués d'un effet anti-H1 et anti-H2

ils se fixent de façon compétitive sur les récepteurs de l'histamine et l'empêchent de s'y fixer. Cependant, si la quantité d'histamine est trop importante, ils seront moins efficaces.

1. Bloquer les récepteurs H1
Les antihistaminiques H1 agissent en bloquant l'action de l'histamine sur les récepteurs H1, mais aussi en bloquant la libération d'histamine par les cellules responsables de leur synthèse, les mastocytes.
Les plus récents ont aussi d'autres effets anti-allergiques.

On peut distinguer les antihistaminiques H1 classiques et modernes.

• les antihistaminiques H1 classiques, ou de « première génération » ou sédatifs.
  Ils, sont rapidement absorbés par l'organisme et commencent à agir 30 minutes après la prise du médicament. Ils sont efficaces pendant 4 à 6 heures et nécessitent 3 ou 4 prises par jour. Des produits à action retard ont été commercialisés avec une action plus prolongée telle la Polaramine® repetabs.

• les antihistaminiques H1 « modernes » ou de « deuxième génération ».
  Ils sont peu ou pas sédatifs et possèdent plus d'avantages que les antihisatmiques H1 de première génération : efficacité supérieure, durée d'action plus longue, effets indésirables moindres.
  La concentration maximale dans le sang est obtenue entre 1 à 4 heures, et leur efficacité reste importante pendant plus de 8 heures, ce qui permet une à 2 prises par jour.
  Ils ont peu ou pas d'effet d'endormissement, car ils ne peuvent accéder au cerveau. Ils n'ont pas d'action sur la tension oculaire et sur la prostate. Il n'existe pas de tachyphylaxie.

2. Bloquer les récepteurs H2
Ils peuvent être utilisés dans certaines formes d'urticaire, mais en dehors de leur indication (hors AMM) : les sujets ne seront pas remboursés et les effets secondaires doivent tous expliqués au patient. En cas de survenue d'un effet indésirable, seul le médecin est responsable.

3. Bloquer les récepteurs H1 et H2.
Certains antidépresseurs possèdent une action anti-H1 et anti-H2, tels la doxépine (Quitaxon®). Il existe une somnolence secondaire. Sa prescription obéit aux contre-indications des anticholinergiques et au danger de l'association aux IMAO non sélectifs.

4. Inhiber ou bloquer la dégranulation des mastocytes.
Dans la peau,

• le kétotifène a montré son activité en une seule prise le soir à la dose de 1 à 2 mg. Il agit de façon retardée et doit donc être associé à un antihisaitminique H1,
• la tritoqualine (Hypostamine®) diminue la synthèse d'histamine.
• l'oxatomide (Tinset®) diminue la libération de l'histamine.

Dans le tube digestif, le cromoglycate de sodium permet de bloquer les allergies de type alimentaire. Les effets indésirables sont mineurs, d'ordre digestif, cutané ou articulaire. Il entraîne presque toujours une somnolence et parfois augmente l'appétit.

5. Autres actions des antihistaminiques.

• effet antinaupathique contre le mal des transports (prométhazine, diphenhydramine, diphenhydrinate),
• effet anti-émétique : cyclizines,
• action antitussive,
• augmentation de l'appétit : cyproheptadine, doxylamine, mizolastine),
• effets anti-inflammatoires : antihistaminiques de seconde génération.

Effets indésirables

Avec les antihistaminique H1 de première génération.

• système nerveux central via les récepteurs H3 du cerveau : ils peuvent entraîner une baisse de la vigilance, une somnolence, des vertiges. Chez l'enfant, on peut observer un effet contraire à celui attendu, c'est-à-dire, insomnie, voire excitation ;
• récepteurs cholinergiques avec risque,
  • d'hypertension intraoculaire (glaucome),
  • de rétention d'urine chez les patients atteints d'adénome de la prostate,
  • d'effets moins sévères tels que sécheresse de la bouche, difficulté de toux, diminution de la sécrétion gastrique, ralentissement du transit digestif, troubles de l'accommodation, mouvements anormaux du visage et tarissement de la sécrétion lactée ;
• système cardio-vasculaire avec hypotension artérielle secondaire à la vasodilatation périphérique ;
• peau : risque de toxidermies à type d'eczéma, de photosensibilisation, d'érythème pigmenté fixe, ou de purpura ;
• foie, site principal de leur transformation, expliquant leur rôle d'inducteur enzymatique.

Avec les antihistaminiques de seconde génération.
Des effets cardiaques graves ont été observés avec la terfénadine (Teldane®) et l'astémizole (Hismanal®) en cas de surdosage, de maladie hépatique ou en même temps que la prise de certains médicaments, tels les macrolides et les imidazolés). Ces accidents ont conduit au retrait de la terfénadine ; l'astémizole va bientôt cessée d'être disponible. Il faut aussi être prudent avec l'ébastine (Kestin®) et la mizolastine (Mizollen®, Mistaline®).

Les autres antihistaminiques de seconde génération ne présentent pas ces effets secondaires.

Précautions d'emploi

• chez la femme enceinte, par prudence et en l'absence d'étude clinique humaine, seuls deux molécules sont autorisées :
• la chlorphéniramine (Polaramine®), pendant les 1^er et 2^ème trimestre de la grossesse ; elle est contre-indiquée pendant le 3^ème trimestre car il existe un risque de problèmes neurologiques chez le nouveau-né,
• la cétirizine (Virlix®, Zyrtec®), à partir du 2^ème trimestre ; il est autorisé pendant le 3^ème trimestre.
• chez la femme qui allaite, les antihistaminiques passent dans le lait maternel, ce qui contre-indiquent leur utilisation.
• chez le nourrisson de moins de 1 an, il y a risque de pause respiratoire, surtout avec les phénothiazines.

Avec les antihisatminiques H1 de « première génération », il faut être prudent,

• chez les sujets âgés,
• chez les sujets atteints d'hyperthyroïdie,
• chez les sujets ayant certains problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, hypertension, etc.),
• en cas de prise d'alcool et de conduite de véhicules à moteurs.

Contre-indications absolues et relatives

Avec les antihistaminiques de première génération :

• sujets atteints de certaines maladies : hypertrophie de la prostate, glaucome à angle étroit, myasthénie, sensibilisation à la molécule ;
• sujets prenant certains médicaments : il faut être prudent si l'on prend des tranquilisants, des hypnotiques, des antidépresseurs, des neuroleptiques, des antiparkinsoniens, de la clonidine, des antispasmodiques, des antisécrétoires, des bétahistines .

Avec les antihistaminiques de seconde génération :

• cétirizine (Virlix®, Zyrtec®) : insuffisance rénale ;
• méquitazine (Primalan®) : glaucome, adénome de la prostate, association aux IMAO non sélectifs ;
• fexofénadine (Telfast®): utiliser avec précaution en association avec l'érythromycine et le kétoconazole, car il existe une augmentation de l'absorption et une diminution de l'élimination du fexofénadine.

En association avec certains médicaments,

• avec les antihistaminiques de  première génération, ils sont contre-indiqués de façon absolue avec les antidépresseurs de type IMAO non sélectifs, telle l'iproniazide.
• avec certains antihistaminiques de seconde génération, astémizole (Hismanal®), mizolastine (Mestaline®, Mizollen®), ébastine (Kestin®), la prise de certains médicaments est contre-indiquée, car il existe un risque de troubles cardiaques,
• macrolides : cibenzoline, clarithromycine, érythromycine, josamycine,
• imidazolés : kétoconazole, itraconazole, miconazole,
• antiviraux avec l'astémizole : indinavir, ritonavir, saquinavir,
• quinine, halofantrine, sparfloxacine

Classification des antihistaminiques

En gras, les antihistaminiques de seconde génération.