L'alitrétinoïne (Toctino®) est un dérivé de la vitamine A (rétinoïde). C'est un nouveau traitement de l'eczéma chronique et sévère des mains qui peut être très efficace dans cette pathologie invalidante.

Introduction.

L'eczéma chronique des mains est une dermatose définie comme durant plus de 3 mois, qui est relativement fréquente puisqu'elle toucherait près de 10% de la population européenne et voire plus en Amérique du Nord.

L'eczéma chronique des mains peut se décliner sous différentes formes, hyperkératosique et fissuraire, dysidrose, acropulpite, etc. il est parfois difficile à distinguer d'un psoriasis ou d'une infection cutanée.

Il peut y avoir une cause exogène ou endogène (dermatite atopique) et les tests épicutanés doivent être systématiquement faits. Il faut aussi vérifier qu'il n'existe pas une surinfection mycosique.

Il peut avoir un très fort retentissement sur la qualité de la vie (handicap dans les activités de loisir, altération du sommeil, éviction des contacts, perte de confiance en soi, problèmes professionnels, etc.). Les conséquences professionnelles et économiques sont donc loin d'être négligeables.

Jusqu'à un passé très récent, les traitements étaient assez décevants et le tacrolimus (Protopic®), la photothérapie, la ciclosporine et l'acitrétine (Soriatane®) donnaient des résultats peu reproductibles, car prescrits chez peu de patients.

Le traitement habituel de l'eczéma chronique des mains repose sur,

• L'éviction de ou des allergènes, ainsi que le contact avec des produits irritants (produits ménagers, industriels)
• L'application de dermocorticoïdes forts
• Les émollients

Cependant, malgré l'éviction des allergènes et des facteurs irritants, l'eczéma peut toutefois persister, car il est rarement possible d'identifier tous les facteurs qui interagissent dans la chronicité de l'eczéma.

Efficacité de l'alitrétinoïne (Toctino ®).

Une étude publiée en 2008 a été réalisée chez 1032 patients souffrant d'un eczéma chronique sévère des mains a évalué l'efficacité de l'alitrétinoïne à des doses de 10 mg à 30 mg par jour pendant 12 à 24 semaines.

Les sujets inclus étaient réfractaires aux dermocorticoïdes très forts et avaient bénéficié de différentes mesures thérapeutiques, émollients, éviction des allergènes, des agents irritants, mesures préventives (gants).

Après la fin du traitement, les patients étaient suivis pendant 6 mois pour identifier les éventuelles rechutes

L'alitrétinoïne a entrainé une disparition ou quasi-disparition des lésions chez 48% dans le groupe traité à la dose de 30 mg par jour, 28% dans le groupe traité à 10 mg par jour et 17% dans le groupe placebo. Le temps de réponse était plus rapide pour les plus fortes doses

Une réponse partielle a été obtenue dans 62% (30 mg/j), 49,5% (10 mg/j) et 36,1% (placebo).

A la fin du 6^ème mois le nombre de répondeurs en rémission dans le groupe à 30 mg était de 62% et 70% dans le groupe à 10 mg. Le délai de rechute moyen était  5 à 6 mois après l'arrêt du traitement.

Une étude de « retraitement » d'une durée de 3 à 6 mois portant sur les patients ayant été très améliorés ou guéris qui avaient rechuté a montré que 80% des patients traités à 30 mg par jour étaient améliorés ou guéris à nouveau.

Place de l'alitrétinoïne dans l'eczéma chronique sévère des mains.

L'alitrétinoïne se place donc comme un traitement de dernière intention dans la prise en charge de ce type d'eczéma après échec des dermocorticoïdes et de la photothérapie.

Les dermocorticoïdes puissants sont le premier traitement à prescrire. Il peut cependant apparaître une cortico-résistance et une récidive plus ou moins rapide à leur arrêt.

Le tacrolimus (Protopic®) n'a pas l'AMM dans tous les cas d'eczéma bien que quelques études aient montré une certaine efficacité avec parfois des guérisons complètes.

La Puvathérapie, voire la photothérapie UVB localisées semblent efficaces aux vues de certaines études.

Les immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine, méthotrexate, mycophénolate mofétil) n'ont pas l'AMM dans cette pathologie ; peu d'études ont été faites et les effets indésirables graves potentiels interdisent leur utilisation au long cours.

Fiche technique.

Indication de l'AMM

L'alitrétinoïne (Toctino ®) est indiquée dans l'eczéma chronique et sévère des mains de l'adulte ne répondant pas au traitement par dermocorticoïdes forts.

Effets indésirables.

Les effets indésirables sont dépendants de la dose et les plus fréquemment observés sont

Sur le plan dermatologique,

• Une rougeur cutanée
• Une sécheresse de la peau et des lèvres
• Des dermatoses eczématiformes

Sur le plan général

• des céphalées (14% à 20% des sujets traités à 30 mg par jour)
• des bouffées vasomotrices (4 à 6% à 30 mg par jour)
• une modification des paramètres lipidiques avec augmentation du cholestérol et des triglycérides,
• une diminution de la fonction thyroïdienne (TSH et T4).

Ces effets sont réversibles et dépendent de la dose du médicament ils peuvent être diminués par la baisse de la posologie.

Tératogénicité

Comme les autres rétinoïdes (isotrétinoïne, Soriatane®), l'alitrétinoïne est tératogène avec malformations fœtales graves. Sa prescription est interdite chez les femmes enceintes ou les femmes pouvant avoir des enfants et n'ayant pas de contraception efficace.

Un programme de prévention vis-à-vis de la grossesse doit donc être appliqué chez la femme jeune avec test de grossesse avant la prescription et une contraception pendant toute la durée du traitement et jusqu'à 5 semaines après son arrêt.

Contre-indications.

• Patients âgés de moins de 18 ans
• Femme enceinte
• Femme allaitant
• Patientes en âge de procréer refusant le plan de prévention de la grossesse
• Insuffisance rénale grave
• Insuffisance hépatique
• Hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie non contrôlées
• Hypothyroïdie non contrôlée
• Allergie aux rétinoïdes
• Allergie à l'arachide, au soja (composants des capsules), intolérance au fructose
• Hypervitaminose A
• Traitement concomitant par tétracyclines.

Interactions médicamenteuses

• Certains médicaments peuvent augmenter la concentration sanguine de Toctino® (azolés, etc.).
• L'alitrétinoïne diminue les concentrations sanguines de simvastatine
• L'administration de vitamine A ou dérivés est contre-indiquée en raison du risque d'hypervitaminose A.
• L'absorption de millepertuis (Hypericum perforatum) est à éviter chez la femme en période d'activité génitale sous contraception hormonale (risque de moindre efficacité).

Conduite pratique du traitement.

La posologie initiale est de 30 mg par jour le soir au cours d'un repas, sauf chez les patients à risque où il faut débuter par 10 mg par jour.

La durée du traitement est de 3 à 6 mois. L'absence d'amélioration significative après 3 mois impose d'arrêter le traitement. Il est nécessaire de contrôler le cholestérol et les triglycérides.

En cas de rechute après arrêt du traitement, l'alitrétinoïne peut être de nouveau prescrite.

La dose recommandée est de 30 mg par jour au cours d'un repas.

Chez la femme en âge de procréer, la prescription ne doit pas excéder un mois, la nouvelle prescription nécessitant un test de grossesse sanguin (β-HCG plasmatique) négatif, dans les mêmes conditions que la prise d'isotrétinoïne.

Bien qu'étant remboursé par la Sécurité Sociale à 65%, son prix est élevé et ne pourra pas être toujours prescrit aux patients n'ayant pas de mutuelle. Prix mensuel de 473,72 € (boîte de 30 capsules)

Conclusion.

L'alitrétinoïne est ainsi une nouvelle molécule possédant une efficacité réelle, même si elle est efficace chez environ 50% des pateints traités.

Il faut être rigoureux sur l'indication : eczémas chroniques et sévères des mains (prescription restreinte aux dermatologues).

Il sera important de réfléchir aux autres possibilités thérapeutiques lors des rechutes.

Références.

• Bissonette R* et al. Redefining treatment options in chronic hand eczema (CHE). JEADV 2010, 24 (Supp.3), 1-20.
• Ruzica T. et al. Efficacity and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topicals corticosteroids: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Br J Dermatol 2008; 158: 808-817.
• Ortonne JP. Eczéma chronique des mains. Réalités thérapeutiques en dermato-vénérologie. 2009 ;190 : 25-30.
• Chosidow O*. Eczéma chronique des mains : enfin une solution ? Réalités thérapeutiques en dermato-vénérologie. 2009 ;192 : 20-21.
• Berbis P*. Alitrétinoïne : Toctino®. Ann Dermatol Venereol 2010 ; 137 :329-333.

(*). Auteurs exerçant des activités de conseil auprès du laboratoire Basilea Pharmaceutica distribuant le Toctino® et ayant donc reçu une rémunération financière.