La découverte des premiers dermocorticoïdes révolutionna le traitement des dermatoses inflammatoires, mais l’enthousiasme soulevé par les premiers résultats et l’absence de contrôle du traitement provoqua des effets secondaires sévères entraînant une véritable  « phobie » contre leur utilisation, que se soit de la part des patients ou de celles des médecins. Cette réaction est peut-être responsable d’une partie des échecs de traitement, car trop mal utilisés : trop peu et pas assez longtemps ; mauvaises indications.
Cette mauvaise réputation des corticoïdes n’a pas de raison d’être si la prescription et l’application des dermocorticoïdes sont bien faites. Dans la grande majorité des cas, l’efficacité et la prévention de la survenue d’effets indésirables sont obtenues s’il existe une bonne compréhension entre le médecin et le patient ; dans le cas des dermatoses chroniques, des consultations régulières permettent d’évaluer l’efficacité du traitement, de l’adapter selon l’évolution de la maladie et de vérifier l’absence de survenue d’effets secondaires.

Classification et pénétration cutanée

 

Classification des dermocorticoïdes.

En France, la classification du Vidal comporte 4 niveaux de puissance : très fort (classe I), fort (classe II), modéré (classe III), faible (classe IV). Cette classification permet d’adapter le traitement au type de dermatose

 

Classe	Force	DCI	Forme	Nom
Classe I	Très forte	Clobétasol propionate	Crème, gel	Dermoval
		Bétaméthasone dipropionate	Crème, pommade	Diprolène
Classe II	Forte	Bétaméthasone valérate	Crème, pommade	Betnéval, Célestoderm
		Bétaméthasone dipropionate	Crème, lotion, pommade	Diprosone
		Acéponate d’hydrocortisone	Crème	Efficort
		Diflucortolone valérate	Crème, pommade, gras	Nérisone
		Difluprednate	Crème, gel	Epitopic 0,05
		Fluticasone	Crème, pommade	Flixovate
		Désonide	Crème	Locatop
		Hydrocortisone butyrate	Crème, lotion, pommade	Locoïd
		Amcinonide	Crème	Penticort
		Fluocinolone acétonide	Crème, pommade	Synalar
Classe III	Modérée	Béthamétasone valérate	Crème	Célestoderm relais Bétesil emplâtre
		Difluprednate	Crème	Epitopic 0,02
		Flucinolone acétonide	Solution	Synalar 0,01
		Fluocortolone	Pommade	Ultralan
		Désonide	Crème	Locapred, Tridesonit
Classe IV	Faible	Hydrocortisone	Crème	Hydracort, etc.

Pénétration cutanée.

Les dermocorticoïdes pénètrent dans les cellules en traversant l’épiderme et les follicules pileux. De nombreux facteurs vont influencer cette pénétration.

Selon le sujet.
- La localisation. La pénétration est augmentée là où l’épiderme est le plus fin (paupières, visage, seins) et sur les zones occluses (plis, aisselles, scrotum). Elle diminue sur les paumes et les plantes.
- La dermatose traitée. Lorsque la peau est altérée (fissures, érosion), la pénétration est augmentée.
- L’âge du patient. La pénétration est plus importante chez l’enfant (plus grande surface cutanée par rapport au poids) et le sujet âgé (peau plus fine).
- La température cutanée. La pénétration augmente avec l’augmentation de la chaleur locale.

Selon la nature du dermocorticoïde
La pénétration est notamment favorisée lorsque le dermocorticoïde est attiré par sa structure chimique par les substances grasses de la peau (lipides, etc.), est sous forme de pommade (vaseline), ou contient du propylène glycol, de l’acide salicylique ou de l’urée.

La peau accumule les dermocorticoïdes (effet réservoir) dans sa couche superficielle et les libèrent progressivement vers ses couches les plus profondes. C’est pourquoi en général, une seule application par jour est suffisante ;

Indications et mode d’emploi

Indications des dermocorticoïdes.

Les dermocorticoïdes traitent les symptômes de nombreuses dermatoses inflammatoires. Selon le siège, l’origine et l’aspect, certaines classes seront privilégiées ou contre-indiquées

Classe « activité très forte »
- plaques limitées épaisses ou de la paumes de mains et de la plante des pieds (psoriasis, eczéma, lichénification, lichen plan, etc.,)
- cicatrices hypertrophiques, chéloïdes,
- pelade
- contre-indications : application sur le visage

Classe « activité forte » :
- eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification, prurigo,
- psoriasis, lichen scléro-atrophique, granulome annulaire, lupus érythémateux discoïde,
- piqûres d’insectes, etc.

Classe «  activité modérée »
- dermatite atopique du visage,
- lésions des plis chez l’enfant, etc.

Bien precrire un dermocorticoïde

Choisir la bonne puissance. Il dépend de,
- l’affection et de l’état de la peau à traiter
- de la surface : plus la surface est grande, plus il y a d’effets systémiques
- de la localisation (visage, plis, paumes et plantes, etc.)
- de l’âge du patient

Choisir la bonne « forme »
- Pommade (vaseline) : lésions très sèches et épaisses,
- Crème (fluide) : lésions suintantes ou peu sèches
- Lotion et gel (liquide) : zones pileuses

Choisir la durée.
Le traitement doit être le plus court possible et adapté au type de dermatose inflammatoire traitée, de quelques jours pour un eczéma aigu à quelques semaines pour un eczéma qui dure depuis plusieurs mois. Il doit être arrêté quand les lésions sont guéries. En cas d’inefficacité le traitement doit être modifié. Pour les traitements longs, une diminution progressive des quantités appliquées doit être faite afin d’éviter une rechute de la dermatose.

Une seule application par jour est en général nécessaire car elle permet de diminuer le risque de survenue d’effets secondaires.

Quelle quantité utiliser ?
Elle dépend de l’étendue des lésions inflammatoires, de quelques grammes à plus de 180 grammes (6 tubes de 30 grammes) par jour lorsque les lésions sont généralisées.

Chez l’enfant, il existe une technique permettant de mesurer la quantité à appliquer. Cette unité de mesure appelée « la phalangette » (UP) correspond à la quantité de produit sortie d’un tube et déposée sur la dernière phalange de l’index d’un adulte et est équivalente à une dose de 5 grammes.

Exemple du nombre de phalangettes (UP) à appliquer chez l’enfant et le nourrisson.

 

	Visage + cou	Un bras + une main	Une jambe + un pied	Thorax + abdomen	Dos + fesses
3 mois à 1 an	1	1	1,5	1	1,5
1 à 2 ans	1,5	1,5	2	2	3
3 à 5 ans	1,5	2	3	3	3,5
6 à 10 ans	2	2,5	4,5	3,5	5

Effets indésirables et contre-indications

Effets indésirables.

Effets indésirables locaux
Les dermocorticoïdes n’entraînent pas d’effets indésirables importants si la prescription du médecin a été bien comprise et respectée.

Diminution de l’épaisseur de la peau.
- épidermique réversible : aspect « en papier à cigarette », fragilité
- dermique : hématomes, télangiectasies, vergetures

Sur le visage : acné, aggravation d’une rosacée, pustules entourant la bouche

Surinfection :
- virale (herpès, molluscum contagiosum, verrues, etc.)
- parasitaire (gale),
- mycologique (dermatophytie, candidose, etc.)
- bactérienne (staphylocoque, streptocoque, etc.)

Ophtalmologiques si application trop longue sur les paupières : glaucome, cataracte

Autres complications cutanées :
- dépigmentation
- augmentation de la pilosité
- granulome glutéal après application de dermocorticoïdes sur les fesses de nourrissons

Allergies de contact aux corticoïdes locaux, exceptionnelles.

Toute modification inhabituelle des lésions traitées doit entraîner une consultation rapide.

Effets indésirables généraux.
Une certaine quantité de dermocorticoïdes traverse la peau et pénètre dans l’organisme et des effets secondaires généraux peuvent survenir après application abusive, notamment chez les personnes à peau foncée recherchant un éclaircissement

- syndrome de Cushing
- hypertension artérielle
- ostéoporose,
- décompensation d’un diabète
- retard de croissance chez l’enfant
- acné

Les contre-indications.

- Infections cutanées
- Lésions ulcérées
- Acné
- Rosacée
- Allergie à un des composants des dermocorticoïdes
- Application de dermocorticoïdes forts sur les paupières
- La spécialité « Bétesil 2,25 emplâtre médicamenteux » (A.M.M. 2007) est contre-indiquée chez la personne de moins de 18 ans

Comment marchent les dermocorticoïdes

La plupart des dermocorticoïdes, sont des formes modifiées de la cortisone naturelle, dont les mécanismes d’action ne sont pas encore tous complètement connus.

Ils traversent la paroi des cellules et se fixent sur une cible. Cet ensemble va migrer dans le noyau de la cellule et agir sur l’ADN, ce qui va conduire à

- Une augmentation de la production de protéines qui vont bloquer les réactions inflammatoires
- Une diminution d’autres protéines comme les kératines et la proopiomélacortine

Action anti-inflammatoire. C’est le principal effet recherché

- A l’échelon moléculaire, blocage de substances pro-inflammatoires et augmentation de la synthèse de substances empêchant l’inflammation.
- A l’échelon de la cellule, ils empêchent certaines  cellules responsables de l’inflammation de s’approcher (macrophages, polynucléaires neutrophiles), la libération, notamment d’histamine (polynucléaires éosinophiles, basophiles, mastocytes) et bloquent les lymphocytes.
- A l’échelon vasculaire, il y a une contraction de la paroi de vaisseaux ce qui permet de diminuer l’œdème et la rougeur.

Effet anti-mitotique. Les corticostéroïdes empêchent la multiplication cellulaire et la synthèse d’ADN de toutes les cellules de la peau.

- Au niveau épidermique, il apparaît un amincissement (atrophie) réversible, du à une diminution de la taille et de la multiplication des cellules (kératinocytes). Il existe aussi une diminution du nombre des cellules responsables de la pigmentation (mélanocytes) entraînant d’un éclaircissement de la peau.
- Au niveau dermique, les corticoïdes provoquent une atrophie, le plus souvent irréversible. Ils empêchent la synthèse de collagène et de protéoglycanes par les fibroblastes, ce qui altère la structure des fibres élastiques (cet effet est recherché pour les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes).

Effet immunosuppresseur.
Les corticoïdes modifient les défenses immunitaires de la peau. Cet effet est recherché dans l’eczéma de contact et l’eczéma atopique, mais il peut être aussi à l’origine de surinfections, bactériennes, virales, mycologiques et parasitaires.

Effet de résistance.
C’est une résistance au traitement par corticoïdes, lorsque ceux-ci sont utilisés de façon prolongée et ininterrompue.