Le choc anaphylactique est la forme la plus sévère de l'allergie qui peut concerner tous les âges de la vie. Il atteint plusieurs organes, la peau, les appareils respiratoire et digestif et surtout le système cardio-vasculaire et peut mettre en jeu le pronostic vital. Le traitement doit être rapide et fait appel à un médicament spécifique appelé « adrénaline ». Dans de nombreux cas, l'adrénaline n'a pas été injectée assez rapidement et n'a pu ainsi toujours sauver les personnes personnes ayant fait un choc anaphylactique. Depuis quelques mois, il existe sur le marché français un « stylo auto-injectable » qui permet à n'importe quelle personne, même sans formation médicale de l'administrer.

Le choc anaphylactique peut être de nature allergique ou non, mais le traitement est le même quelque en soit la cause.

Qu'est-ce qu'un choc anaphylactique et quand le suspecter ?

 C'est une réaction grave qui peut conduire à la mort si elle n'est pas traitée suffisamment tôt. Elle est due à la libération de substances responsables des phénomènes de l'allergie (dilatation des vaisseaux, obstruction des bronches, etc.) par certaines cellules du corps appelées mastocytes et basophiles.

Selon la sensibilisation de la personne, la quantité d'allergènes et son introduction dans l'organisme, les signes diffèrent et apparaissent en quelques minutes ou quelques heures. En moyenne, 15 minutes (le plus souvent en moins d'1 heure) après contact avec la substance déclenchante (médicament, aliment, piqûre d'insecte, etc.) apparaissent les premiers signes.

Il existe souvent des signes annonciateurs auxquels il faut être attentif : sensation de malaise, d'angoisse, de démangeaisons de la paume des mains et de la plante des pieds, sensation de brûlures, de picotements ou de fourmillements. Il peut apparaître des douleurs de la gorge, une gène à avaler (gonflement de la gorge), une voix rauque (gonflement du larynx), une gène respiratoire, de nausées, des douleurs pelviennes chez la femme.

Les signes cutanés et muqueux sont le plus souvent présents : une urticaire qui atteint d'abord la face, le cou et la face antérieure du thorax puis tout le corps, un œdème de Quincke qui atteint la face et le cou et qui peut s'étendre au larynx et se généraliser pouvant provoquer un risque d'asphyxie.

Les signes respiratoires n'existent que dans la moitié des chocs anaphylactiques et sont responsables d'une obstruction nasale et des voies aériennes supérieures (langue, larynx, etc.) et d'un spasme des bronches (surtout asthmatique, fumeur). Un arrêt respiratoire peut survenir.

Les signes cardiaques et vasculaires. Les capillaires sanguins se dilatent et le sérum quitte les vaisseaux pour se répandre dans les tissus de l'organisme : il apparaît alors une diminution de la circulation sanguine avec accélaration du pouls, chute de la tension artérielle, voire un arrêt cardiaque.

Il peut aussi apparaître une augmentation de la salivation (hypersaliorrhée), des vomissements et des signes neurologiques liés à un manque d'oxygène (céphalées, confusions, agitation, angoisse, vertiges, perte de connaissance).

L'évolution est le plus souvent favorable si le traitement est rapide et adapté. L'érythème, le bronchospasme et le collapsus régressent rapidement alors que la tachycardie et l'œdème persistent en général quelques heures. Il s'en suit fréquemment un état de fatigue intense pendant 1 à 2 jours. Des rechutes sont possibles durant les 1ères 24 heures.

Les stades de gravité du choc anaphylactique.

Certaines personnes présentent plus de risque de faire un choc anaphylactique.
Ceux sont les personnes ayant déjà eu des réactions allergiques sévères,  une augmentation de la sévérité lors des réexpositions, la présence d'un asthme même équilibré, une réintroduction accidentelle d'aliment après éviction pendant plusieurs semaines, un traitement concomitant par certains médicaments utilisés pour certaines maladies cardiaques (béta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion).
L'arachide, les fruits à coque, les produits de la mer et le sésame sont les principaux aliments impliqués dans les anaphylaxies d'origine alimentaire.

Adrénaline et choc anaphylactique.

 L'adrénaline est le traitement de choix du choc anaphylactique et sa prescription est recommandée dans la trousse d'urgence des patients ayant déjà fait un choc anaphylactique d'autant plus que l'agent responsable n'a pu être identifié ou est difficile à éviter.  

Comment marche l'adrénaline ?
L'adrénaline s'oppose aux effets cardio-vasculaires et bronchiques des médiateurs libérés en particulier de l'histamine : vasoconstriction intense, dilatation des bronches, inhibition de la libération des médiateurs de l'anaphylaxie. C'est le traitement d'excellence du choc anaphylactique

L'adrénaline est encore sous-utilisée.
L'administration de l'adrénaline ne doit pas être retardée. Dans une étude portant sur 27 patients ayant eu un choc anaphylactique, tous ceux ayant reçu de l'adrénaline dans les 30 minutes ont survécu alors que deux décès étaient survenus chez les patients pour lesquels l'administration d'adrénaline avait été retardée au delà de 45 minutes.

Quelle est la meilleure façon d'administrer l'adrénaline ?
La voie intramusculaire semble être la meilleure voie d'administration, car l'effet est plus rapide que la voie sous-cutanée (concentration maximale obtenue en 10 minutes dans le sang). L'idéal est de la faire dans la cuisse. La dose recommandée est de 0,01 mg/kg chez l'enfant et de 0,3 à 0,4 mg chez l'adulte. La voie intraveineuse peut être utilisée en cas de choc sévère, mais peut plus facilement induire des complications cardiaques : elle est réservée aux équipes médicales d'urgence. La voie inhalée sous forme de spray n'a pas prouvé son efficacité en particulier chez l'enfant.

Risques liés à l'injection d'adrénaline.
La plupart des effets secondaires surviennent lors de l'administration à dose trop élevée, par voie intraveineuse ou si l'adrénaline n'a pas été utilisée à bon escient (tension normale ou haute, signes de choc mineurs). Néanmoins, d'une manière générale, le bénéfice de l'utilisation de l'adrénaline à dose appropriée par voie intramusculaire, dans un contexte de choc anaphylactique, dépasse de très loin les risques secondaires graves. Chez l'enfant, les effets secondaires graves sont tout à fait exceptionnels. Les effets secondaires les plus fréquents sont mineurs et transitoire à type de pâleur de tremblements ou d'anxiété. 

Dispositifs auto-injectables à usage unique : une nouvelle présentation, le « stylo » Anapen^®.
L'adrénaline est depuis plusieurs années disponible en pharmacie sous différentes présentations : ampoules de différents dosages nécessitant une manipulation pour remplissage d'une seringue et montage d'une aiguille, seringue pré-remplie avec aiguille et piston à trois ailettes permettant l'injection d'une dose totale de 1 mg par palier de 0,25 mg (Anahelp^®).

Le seul dispositif auto-injectable disponible en France est l'Anapen^®.

• Deux dosages sont disponibles, 0,15 mg chez l'enfant de moins de 20 kg et 0,30 mg au delà. Les 2 conditionnements permettent d'obtenir un taux sanguin efficace dès la 15 ou 16^ème minute après l'injection dans la cuisse. Cette injection peut être faite même à travers un pantalon.
• Il ne nécessite pas d'être conservé à l'abri de la lumière ou au froid, à l'opposé d'autres formes.
• La dose à administrer est prête à l'emploi et la facilité d'utilisation est supérieure à celle de la préparation de la seringue à partir d'une ampoule. (temps de préparation d'environ 2 minutes pour les parents).
• L'utilisation du dispositif n'est pas considérée comme un acte médical, d'après l'avis du Conseil de l'Ordre des médecins et l'injection peut donc être pratiquée par une personne n'appartenant pas au milieu médical, notamment en milieu scolaire.

A qui prescrire un dispositif auto-injectable ?
Chez l'adulte il faut réserver ce médicament aux patients ayant eu des manifestations anaphylactiques associées à des difficultés respiratoires ou à une hypotension sauf si l'éviction du facteur déclenchant peut être effectuée avec certitude (ce qui est rare, même pour les médicaments).

Chez l'enfant compte tenu du risque quasiment inexistant des effets secondaires graves et de prédire la gravité des récidives chez un patient ayant présenté une manifestation anaphylactique les indications pourraient être plus larges, car le rapport bénéfice/risque est très largement favorable à l'utilisation de l'adrénaline, y compris dans des réactions de relative bénignité.
En France, dans le cadre de l'établissement d'un PAI (plan d'accueil personnalisé) chez les enfants à risque d'urgence allergique alimentaire, il a été récemment proposé cinq situations qui relèvent de la prescription obligatoire d'adrénaline :

• choc anaphylactique par allergie alimentaire,
• angio-œdème laryngé par allergie alimentaire,
• asthme aigu grave par allergie alimentaire,
• urticaire généralisée par allergie alimentaire
• et choc anaphylactique idiopathique.

Attention ! il existe une méconnaissance des sujets allergiques et des médecins.
Plusieurs études ont montré que seuls 50 à 75% des patients transportent en permanence leur dispositifs auto-injectables. Parmi eux, 30 à 40% seulement étaient capables d'utiliser correctement l'appareil. Vingt-trois pour cent des adultes avouent qu'ils n'auront pas le courage d'utiliser le système même en cas de besoin. Une étude a montré que l'utilisation du dispositif devant une rechute d'un accident anaphylactique était très insuffisant. Même les médecins ne sont pas toujours très au fait de l'utilisation de l'auto-injecteur. Tout ceci confirme l'importance de l'éducation des médecins, du patient et de sa famille afin que le stylo Anapen^® puisse être utilisé à bon escient en cas de réaction allergique.

Tableau 1. Utilisation de l'Anapen^®.