Une des 2 formes de l'eczéma.
Les différents aspects que peuvent prendre l'eczéma sur un terrain atopique.

Différents aspects selon l'âge

 La dermatite atopique débute en général entre 2 et 6 mois, mais elle est parfois difficile à différencier de la dermite séborrhéique (croûtes de lait) : seule la persistance de l'éruption, l'apparition d'un prurit, seulement perceptible à l'âge de 3 mois, et l'apparition d'autres localisations permettent de confirmer à posteriori une dermatite atopique de survenue très précoce chez un nourrisson.
L'évolution générale est faite de poussées entrecoupées de rémission.
L'aspect des lésions et leur siège varient en fonction de l'âge, accompagnés constamment d'un prurit.
La dermatite atopique ne persiste au delà de l'âge de 2 à 3 ans que dans 10% des cas; seulement 2% persisteront à l'âge adulte.

Chez le nourrisson.
L'eczéma est constitué de plaques rouge vif mal limitées, croûteuses, parfois vésiculo-suintantes et excoriées par le grattage.
Les lésions prédominent au visage sur les convexités (front, joues, menton) en respectant la zone centro-faciale (nez, zone péri-buccale), et dans les formes plus importantes peuvent atteindre le cuir chevelu, le cou, les faces d'extension des membres et le siège.
Le prurit constant à partir l'âge de 3 mois provoque des griffures au niveau du visage, des mouvements de frottement sur l'oreiller avec sommeil agité, mais cependant conservation d'un bon état général.
L'évolution se fait par poussées avec fréquente surinfection staphylococcique.

Chez l'enfant.
La persistance de la dermatite atopique au delà de 2 ans est habituellement associée à une modification et à une présentation relativement uniforme de son aspect clinique.
Ces enfants cumulent souvent les manifestations cutanées et respiratoires de l'atopie (asthme, rhinite allergique).
La peau est sèche avec des plaques d'eczéma lichénifié et excorié par le grattage au niveau des plis des coudes et des creux poplités, des plis du poignet et du cou, et des mains. Les mamelons sont souvent eczématisés. Sur les mains, les lésions d'eczéma sont sèches avec aspect crevassé des doigts; l'atteinte digitale constitue un handicap important.

L'évolution est fluctuante. La dermatite atopique est améliorée en saison estivale par l'ensoleillement et le bronzage; elle est aggravée en hiver; les situations émotionnelles stressantes, la chaleur et la transpiration, notamment les efforts physiques, aggravent ou déclenchent le prurit, qui constitue la principale gêne de la maladie.

Certaines formes cliniques sont plus spécifiques de l'enfant.
Le « pityriasis alba », ou "dartres" se présente sous la forme de petites plaques hypochromiques à peine érythémateuses, quelques fois finement squameuses dartres furfuracées. Il se situe surtout sur la face et sur les bras.
La « dermatose plantaire juvénile » a un aspect clinique très particulier : c'est une dermatose des enfants en âge scolaire portant en permanence des baskets.
La face plantaire des orteils et la zone d'appui antérieur des deux pieds sont lisses, vernissées, souvent hyperkératosiques et crevassées; les crevasses entraînent des douleurs et une gène pour la marche et les activités sportives.
Cette dermatose due à de nombreuses causes, fait intervenir plusieurs facteurs : confinement dans des chaussures hermétiques, rétention sudorale, sensibilisation possible à des allergènes des chaussures (caoutchouc, colles, colorants), dermatite atopique.
La chéilite de léchage avec, fissures commissurales et labiale inférieure, irritation périlabiale eczématiforme et tic de léchage.
La blépharite palpébrale : on peut observer des érosions fissuraires des canthus externes, mais le signe le plus caractéristique est la présence d'un second pli de la paupière inférieure (signe de Dennie- Morgan) considéré par certains comme caractéristique de la dermatite atopique.

Chez l'adulte.
le tableau clinique est souvent le même que celui de l'enfant.
Les lésions chroniques et très lichénifiées se localisent sur les grands plis, et les poussées peuvent atteindre les mains, où elles peuvent entraîner un handicap socio-professionnel important ; elles peuvent aussi siéger sur les paupières, ou être plus diffuses.
La xérose est souvent importante.
La « dermatite atopique de la tête et du cou » qui atteint certains adultes, est située sur les zones séborrhéiques de la tête, du cou et du haut du thorax. Dans certains cas un traitement antifongique améliore l'éruption.
Toutes les autres formes cliniques d'eczéma peuvent se voir : eczéma nummulaire, dysidrose, voire érythrodermie.

Diagnostic

Dans la majorité des cas le diagnostic de la dermatite atopique est clinique et ne nécessite aucune exploration complémentaire. Dans les formes atypiques on peut avoir recours à certains examens biologiques (Ige spécifiques, Phadiatop, etc.) et allergologiques.

Prick-tests aux pneumallergènes (acariens, pollens, etc.) et aux trophallergènes (aliments).
De moindre coût, ils ont pratiquement la même sensibilité et la même spécificité que le dosage des IgE spécifiques.

Une exploration allergologique sera décidée lorsque les lésions persistent malgré un traitement bien suivi, ou lorsque des lésions apparaissent sur des localisations atypiques de la dermatites atopique. Elle peut comporter en fonction de l'étiologie suspecte, la pose de patch tests à la recherche d'une sensibilisation de contact. Les tests aux aliments, complétés en cas de positivité par des tests de réintroduction, sont essentiellement envisagés chez l'enfant et pour des formes sévères d'eczéma.
Les allergènes les plus fréquemment retrouvés dans la dermatite atopique de l'enfant sont par ordre de fréquence : le blanc d'oeuf , l'arachide, la moutarde, le lait de vache et le poisson.

Une exploration photobiologique sera envisagée en cas d'aggravation lors de l'exposition solaire.

Complications

Surinfection des lésions exsudatives et excoriées.
Bactériennes et mycosiques favorisées par le prurit, le grattage et les corticoïdes.

Virales.
Syndrome de Kaposi-Juliusberg ou pustulose varioliforme. C'est une complication grave provoquée par un virus à tropisme cutané, le plus souvent herpétique (primo-infection essentiellement), plus rarement coxsackie ou grippal. L'éruption très fébrile avec altération de l'état général, survient au cours d'une poussée évolutive de la dermatite atopique. Elle débute assez brutalement sur le visage puis se généralise, sous forme de vésiculo-pustules varioliformes ombiliquées, nécrotiques et hémorragiques.
L'évolution est actuellement favorable sous antiviral. Les complications viscérales par dissémination sont actuellement rares (encéphalite herpétique).
La prévention chez l'atopique en poussée doit être l'éloignement de tout sujet de l'entourage atteint d'herpès.

Verrues vulgaires, multiples et chroniques et molluscum contagiosum fréquents et profus.

Erythrodermie: parfois secondaire à un sevrage brutal d'une corticothérapie locale étendue ou d'une corticothérapie générale (contre-indiquée).

Problèmes relationnels. Les possibles complications psychoaffectives secondaires à un prurit chronique, à une peau érythémateuse suintante ou lichénifiée doivent être prises en compte dans le traitement de la dermatite atopique.

Traitement

Le traitement comporte plusieurs points : le traitement de la poussée qui fera appel essentiellement aux corticoïdes locaux, et le traitement de l'étiologie quand elle est possible (éviction d'un allergène de contact, suppression des facteurs aggravants). Ce traitement n'est pas toujours facile à expliquer et il faudra donc s'assurer qu'il a été bien compris par le patient.

Traitement de la poussée d'eczéma : antisepsie, corticothérapie locale et antihistaminiques.
Antisepsie et éventuellement assèchement des lésions. On utilisera des antiseptiques incolores et peu sensibilisants tels que la chlorhexidine, le nitrate d'argent à 0,5% dans l'eau (formes suintantes), etc. Les dérivés mercuriels, l'hexamidine potentiellement allergisants seront évités. Les antibiotiques locaux ne sont pas nécessaires dans les formes non compliquées.

1. Corticothérapie locale.
La corticothérapie est en général indispensable au traitement de la poussée d'eczéma, et elle doit être de courte durée afin d'éviter les complications et les phénomènes d'accoutumance. Les crèmes seront préférées pour les zones glabres et pour l'enfant, les pommades pour les formes très sèches, et les lotions pour les zones pileuses. La méthode d'application peut se faire selon plusieurs schémas : 1 fois par jour pendant 5 à 7 jours avec diminution progressive sur une semaine, ou matin et soir pendant 5 jours, le soir pendant 5 jour, 1 soir sur 2 pendant 8 jours.

2. Tacrolimus (Protopic)
Ce nouveau traitement peut être une alternative lorsqu'il existe un échec des corticoïdes locaux. Il n'entraïne pas d'atrophie cutanée et peut être utilisé sur les paupières sans risque pour l'oeil. Il induit cependant des effets secondaires, dont le plus important est une irritation nécessitant parfois son arrêt.
Il ne peut-être prescrit que par des dermatologues ou des pédiatres sur des ordonnances spéciales.

3. Antihistaminiques. Ils sont souvent peu efficaces, mais peuvent être associés au début du traitement en cas de prurit gênant.

4. Traitements étiologiques.
Si la dermatite atopique est compliquée par une allergie de contact la suppression de l'allergène règle le problème lorsqu'il l'est possible. En cas de polysensibilisation ou d'allergie professionnelle avec reclassement impossible, il faut essayer de minimiser le contact par l'utilisation de moyens de protection malheureusement souvent insuffisants.

Règles thérapeutiques curatives et préventives de la dermatite atopique.

Traitement des complications.
Antibiothérapie générale antistaphylococcique et antistreptococcique en cas de surinfection.
Acyclovir en parentéral en cas de syndrome de Kaposi Juliusberg.