L'œdème de Quincke encore appelé angioœdème est une forme d'urticaire profonde. Elle se différentie de l'urticaire banale par une atteinte œdémateuse des parties molles sous-cutanées ou sous-muqueuses. Selon certaines études, 10 à près de 50% des patients atteints d'urticaire aurait souffert aussi d'un œdème de Quincke. Les femmes seraient plus fréquemment atteintes surtout entre 40 et 50 ans. Il se pourrait que l'angioœdème idiopathique (sans cause identifiée) soit plus fréquent chez l'homme.
Le risque majeur est du à l'atteinte de certaines muqueuses (langue, pharynx, larynx) qui peut provoquer une détresse respiratoire.
Les causes sont multiples, allergiques, médicamenteuses, auto-immunes, héréditaires, etc. L'interrogatoire et l'examen des patients, associés à un bilan biologique permettront la plupart du temps de les différentier et de donner des conseils ou un traitement adaptés.

L'aspect clinique.

 Cliniquement, c'est une tuméfaction brutale et transitoire de la peau. Cette tuméfaction de taille variable, mal limitée, est responsable d'une sensation de tension cutanée. Habituellement, il n'existe pas, contrairement à l'urticaire de démangeaisons. N'importe quelle partie du corps peut atteinte, mais les zones plus extensibles sont plus souvent concernées : paupières, lèvres, organes génitaux externes. Il n'existe pas de desquamation ou de marque de la peau bien que le grattage puisse provoquer des blessures. L'œdème de Quincke peut aussi atteindre les muqueuses (langue, larynx, pharynx, intestin, etc.).

La gravité vient de l'atteinte de la langue et du larynx responsable d'une gène respiratoire et d'une détresse aiguë. Cet œdème de Quincke aigu peut se compliquer d'une réaction anaphylactique (bronchospasme, choc). Il peut s'accompagner de douleurs abdominales et de vomissements particulièrement si l'allergène a été ingéré. L'œdème disparaît en environ 24 heures, mais des rechutes sont fréquentes et imprévisibles. L'urticaire concomitante peut persister 1 à plusieurs semaines.

Que ce passe-t il ?
La tuméfaction est due à une augmentation brutale de la perméabilité des petits vaisseaux (capillaires et veinules post-capillaires) sous muqueux ou sous cutanés. Il s'en suit une fuite de liquide (plasma) des vaisseaux entraînant un œdème.

De nombreux médiateurs peuvent déclencher ce phénomène, les substances préformées par les mastocytes (histamine, tryptase). Ils sont classiquement associés à l'angioœdème aigu de nature allergique, mais les médiateurs synthétisés de novo incluent les dérivés de la cyclooxygénase, particulièrement, PGD2, cysteinyl leucotrièmes, cytokines, chémokines peuvent être impliqués.

Les causes

 1. Œdème de Quincke allergique aigu.
Il est le plus souvent accompagné d'une urticaire et les deux surviennent habituellement entre 1 et 2 heures après l'exposition à l'allergène. Sa survenue est due à une sensibilisation antérieure. Il est plus fréquent chez les patients atopiques, mais les réactions allergiques aux aliments et aux médicaments peuvent être observées en l'absence de terrain allergique. Les réactions durent entre 1 et 3 jours, mais récidivent en cas de nouvelle exposition à l'allergène ou à un allergène croisé.

Causes les plus fréquentes

• Aliments, notamment arachide, poissons, œufs, noix et aliments contenant des allergènes croisant avec le latex (kiwi, banane, avocat, etc.)
• Médicaments particulièrement la pénicilline et les sulfamides
• Venins d'insectes
• Produits de contraste iodé (allergique ou pseudo-allergique)

2. Œdème de Quincke induit par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
De nombreux AINS peuvent être responsables d'angioœdème, l'aspirine étant la plus fréquente. Les vraies réactions allergiques à l'aspirine et autres AINS sont rares.
Les réactions peuvent être expliquées par les propriétés pharmacologiques de ces médicaments.

3. Œdème de Quincke induit par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC).
Les IEC sont des médicaments utilisés pour traiter l'hypertension artérielle (bénazépril, captopril, cilazapril, énalapril, fosinopril, imidapril, lisinopril, moexipril, périndopril, quinapril, ramipril, trandolapril, zofénopril).
A l'inverse des causes allergiques ou pseudo allergiques, il n'est pas accompagné d'urticaire. Bien qu'il puisse survenir lors de la première semaine du traitement, il est aussi possible qu'il survienne plusieurs semaines à plusieurs mois après de début. Il n'est pas rare que le diagnostic ne soit pas fait ce qui peut conduire à des conséquences plus graves. Il survient dans 0,1 à 0,2% des patients traités. L'angioœdème survient chez près de 50% des patients pendant la 1^ère semaine du traitement atteignant principalement la tête, le décolleté, les lèvres, la bouche, la langue, le larynx, le pharynx et la glotte, sans urticaire. L'œdème de la bouche peut provoquer un trouble respiratoire et une dysarthrie. L'œdème intestinal peut aussi survenir accompagné de douleurs abdominales, qui peut ne pas être accompagné d'angioœdème cutanéo-muqueux visible. Diagnostic différentiel : angioœdème neurotique héréditaire.

Attention ! Dans 10% des cas, les sujets ayant eu un œdème de Quincke avec les IEC peuvent récidiver lors de la prise d'autres médicaments utilisés pour l'hypertension, appelés « antagonistes de l'angiotensine II » ou « sartans » (candésartan, éprosartan, irbésartan, losartan, olmésartan, telmisartan, valsartan).

Les IEC catalysent la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II (qui est vasoconstrictrice et qui augmente la pression artérielle. L'effet des inhibiteurs de l'ACE conduit à une diminution de la tension artérielle et à une élévation potentielle des taux de bradykinine vasoactive dans la peau.

4. Œdème de Quincke dans les urticaires physiques et l'urticaire cholinergique.
L'urticaire cholinergique a été associé avec des signes systémiques sévères et un angioœdème. De même pour l'urticaire au froid, l'urticaire solaire, l'angioœdème vibratoire.

5. Œdème de Quincke idiopathique (de cause inconnue) acquis.
Il est fréquemment chronique, récidivant et associé à une urticaire. L'angioœdème peut rester isolé de fréquence variable selon les études. La durée moyenne est de 18 mois.

Dans 30 à 50% des cas les lésions d'urticaire et d'angioœdème, sont d'origine auto-immune. Il existe des anticorps contre une partie des IgE situées sur les mastocytes. Après fixation, elles provoquent une dégranulation. Dans les autres cas, il existerait une substance spécifique histamino-libératrice.

Les symptômes associés aux angioœdèmes sont rares et s'ils sont importants (dyspnée, troubles digestifs, flush), alors le diagnostic différent d'anaphylaxie idiopathique doit être évoqué. Une vascularite peut aussi être présente. L'œdème dure plusieurs jours et peut laisser une trace résiduelle sur la peau. Le diagnostic est confirmé par la biopsie. Une thyroïdite auto-immune peut être associée à une urticaire chronique.

Traitement. Il est d'une part identique à toutes les urticaires par l'éviction de facteurs déclenchants aspirine, surexcitation, exercices trop violents, abus d'alcool, etc.), antihistaminiques. Le soir des antihistaminiques sédatifs peuvent être utilisés, comme l'hydroxyzine (Atarax^®), ou la doxépine (Quitaxon^®). Les corticoïdes systémiques, bien que non satisfaisants sur le long terme peuvent être utilisés en traitements courts pour le poussées aiguës. Les sujets avec angioœdème d'origine auto-immune sont fréquemment résistants : certains proposent un traitement par cyclosporine ou méthotrexate (10 à 15 mg par semaine) associés aux antihistaminiques. Le traitement de la crise doit être fait par corticoïdes à forte doses pendant quelques jours.

6. Infections causant un œdème de Quincke.
Le rôle possible du parvovirus B19 a été décrit comme responsable d'angioœdème chez les nouveau-nés. Les infections virales comme la mononucléose pourraient favoriser une poussée d'angioœdème chez les patients porteurs d'angioœdème héréditaire. Le rôle d'Helicobacter pylori, bactérie infectant le tube digestif, n'a pas été confirmé dans les poussées d'urticaire.

7. Œdème de Quincke et vascularite urticarienne.
Il est moins fréquemment associé à un angioœdème qu'à une urticaire. On peut le rencontrer dans les vasculites avec hypocomplémentémie.

8. Angioœdème héréditaire.
L'angioœdème héréditaire (AOH) est une maladie génétique qui atteint environ 150.000 personnes. Le type classique d'AOH est du à un déficit quantitatif (type 1) ou fonctionnel (type 2) en un inhibiteur du premier facteur du complément (C1 INH). Récemment un type 3 a été décrit dans certaines populations n'atteignant que la femme avec un C1 INH quantitatif et fonctionnel normal en relation avec l'activité œstrogène.

Pour que l'AOH s'exprime cliniquement, il faut que les taux de C1 INH quantitatif ou qualitatif soient inférieurs à 40% de la normale. Ce déficit cause une augmentation de l'activation du C1 avec consommation de C2 et C4 et taux plasmatiques bas de ceux-ci. Ceci cause aussi une formation excessive de kallikréine responsable d'une augmentation de la transformation de kininogène en kinines et notamment la bradykinine qui est hautement vasoactive et responsable des angioœdèmes. Le type 2 a une fréquence de 15% et comporte 2 variantes, l'une avec une protéine fonctionnellement inactive avec des taux sériques normaux et l'autre avec des un inhibiteur non fonctionnel à concentration élevée et fixée à l'albumine.

Clinique et diagnostic.

Les sujets sont normalement asymptomatiques jusqu'à la puberté. Bien que les oedèmes puissent survenir sans traumatisme antérieur, plus de la moitié des patients décrivent un traumatisme local souvent peu important comme un soin dentaire. Les autres facteurs déclenchants incluent un exercice physique violent, la consommation d'alcool, un stress émotionnel et des facteurs hormonaux. La prise d'inhibiteurs de l'IEC et d'œstrogènes est contre-indiquée. Les zones de survenue les plus fréquentes des œdèmes sont, le visage, les mains, les bras, les jambes, les parties génitales et les fesses. Les œdèmes peuvent s'étendre progressivement et persister 3 à 4 jours. L'atteinte des muqueuses et particulièrement à craindre, car l'atteinte de la langue, du pharynx ou du larynx peut conduire à une obstruction respiratoire, une asphyxie, voire le décès. Jusqu'à 10% de ces sujets ont, dans une étude, nécessité une trachéotomie. L'existence de douleurs abdominales et de signes d'occlusion sont fréquentes conduisant à tord à une intervention chirurgicale. Les poumons sont rarement atteints.

Le diagnostic se fait par le dosage du C4 qui est rarement au dessus de 50% de la normale et du C1 INH quantitatif et fonctionnel.

Pathologies associées à l'AOH. Il existe une augmentation de la fréquence de plusieurs maladies auto-immunes. Elles comprennent des glomérulonéphrites, le syndrome de Sjögren, des thyroïdites et un lupus. Des coagulopathies ont aussi été décrites.

Traitement.

Lors des crises d'angioœdèmes, les antihistaminiques et les corticoïdes sont inefficaces, alors que l'adrénaline en sous-cutané (0,3 mg toutes les 10 minutes) peut être efficace. Si le patient présente une obstruction respiratoire sérieuse, une intubation ou une trachéotomie doit être faite. Cependant, la plupart des crises n'entraînent pas le pronostic vital ; l'élément principal du traitement d'urgence est une perfusion intraveineuse de plasma frais congelé ou d'un concentré de C1 INH.

Les androgènes (danazol, stanazolol). Ils augmentent les taux circulants de C1 INH fonctionnellement normale dans les 2 types d'AOH. Ils doivent être prescrits aux doses efficaces les plus basses, étant donné le risque d'hépatotoxicité et de tumeurs hépatiques. Il n'est pas nécessaire d'obtenir des taux normaux de C4 et de C1INH. Les autres effets secondaires chez la femme sont l'apparition d'une voix rauque, de troubles menstruels d'une acné et d'un hirsutisme. Chez les sujets pour lesquels les œdèmes sont peu fréquents et non vitaux, il peut être suffisant de restreindre le traitement à une éviction des facteurs connus comme provoquant les poussées dont les inhibiteurs de l'ACE et les œstrogènes ; en cas de soins dentaires ou d'intervention chirurgicale mineure, il doit être associé à l'administration intraveineuse de plasma frais congelé ou de C1 INH.
AOH avec activité C1 INH normale chez la femme (AEH type 3).

Décrit en 2000, cette forme d'AOH est caractérisé par un taux quantitatif et qualitatif normal en C1 INH et de C4. Cliniquement il existe des œdèmes sans urticaire des muqueuses respiratoires et des signes abdominaux. Le traitement par concentré de C1 INH est inefficace. Les facteurs déclenchants sont la prise d'œstrogènes et la grossesse. Elle pourrait être héréditaire et liée à l'X.
Les angioœdèmes par déficit acquis en C1 INH.

Ils ont été décrit lors de lymphome, de maladies auto-immunes comme le lupus, de carcinomes, de gammapathie monoclonale. Le traitement consiste en celui de la pathologie sous-jacente et le traitement par androgènes. L'existence d'auto-anticorps contre la C1 INH est plus difficile à traiter (plasmaphérèse, agents cytotoxiques, androgènes, acide ε-aminocaproïque).